十大疑问:尿路感染诊断与治疗

来源:温州东瓯医院泌尿外科

  尿路感染(UTI)临床中最常遇到的感染性疾病之一。美国 2014 年 CDC 报告显示住院患者 UTI 治疗中抗生素应用比例高于 39%。UTI 的准确诊断和治疗显的尤其重要。但是,由于其在临床中的多发和抗生素的滥用,使得 UTI 的准确诊断和治疗往往被忽视。本文分享 Lucas 等发表在 2016 年 J Emerg Med 杂志上的临床中关于 UTI 最常遇到的十大疑问。希望对大家的临床工作有帮助。

  疑问一:尿液浑浊及气味异常,诊断为 UTI?

  1. 女性患者单纯尿液浑浊不可诊断为 UTI。

  2. 尿管导尿的患者,尿液腐败性气味不能诊断 UTI。

  结论:单纯尿液颜色、清澈度及气味异常不可以诊断为 UTI 及开始抗生素治疗。

  疑问二:单纯尿检细菌阳性(显微镜下细菌阳性或尿培养阳性),诊断为 UTI?

  1. UTI 不是实验室诊断,所以诊断 UTI 首先考虑临床症状。

  2. 尿细菌计数阳性不可以做为无症状患者的治疗依据。

  结论:单纯尿检细菌阳性不是诊断 UTI 的依据。可能的原因为标本污染或者无症状性菌尿。

  疑问三:患者尿检 >5 个上皮细胞 / 低倍镜和尿培养阳性。由于患者尿培养阳性,是否可以不考虑尿检上皮细胞,诊断为 UTI?

  结论:尿液中上皮细胞数 >5 个上皮细胞 / 低倍镜,考虑标本污染,需要重新收集标本或者行导尿留取标本。

  疑问四、尿液白细胞脂酶(leukocyte Esterase,LE)阳性,患者需尿培养,诊断为 UTI 及抗生素治疗?

  1. 试纸法 LE 实验对脓尿有较高的特异度和灵敏度。单纯 LE 阳性不可以诊断为 UTI。无症状的 LE 阳性可能为无症状性菌尿,不是抗生素治疗指证。

  2. LE 阴性,存在 UTI 症状的患者,仍需做尿培养。并且,进行尿道炎、阴道炎及性传播疾病检查。

  结论:单穿 LE 阳性不可以做为 UTI 诊断的依据及开始抗生素治疗。

  疑问五:患者尿液呈现脓尿,诊断为 UTI?

  1. 白细胞减少患者,尿白细胞计数少。存在 UTI 症状时,即使尿白细胞不增高,也应进行尿液培养检查。

  2. 尿白细胞计数 6~10 个 /mL 时,要考虑患者是否有少尿或无尿等尿液浓缩。单纯依靠尿白细胞计数 >5 个 / 高倍镜诊断 UTI 时,过度治疗率高达 44%。白细胞也会见于血尿的标本中。

  3. 急性肾衰竭、性传播疾病或者非感染性膀胱炎等均可出现脓尿。

  结论:单纯尿液白细胞计数不可以诊断 UTI。

  疑问六:尿液亚硝酸盐(NIT)阳性,诊断为 UTI?

  1. 尿液 NIT 阳性高度提示细菌感染。但是,单纯尿 NTI 阳性无临床症状,不可以诊断为 UTI。

  2. 尿液 LE 和 NIT 阴性可以大部分排除 UTI。

  3. 尿 LE 和 NIT 阳性患者中,菌尿的敏感度为 48%,特意度为 93%。诊断 UTI 仍需相应的临床症状。

  结论:单纯尿液 NIT 阳性不可以诊断为 UTI 及抗生素治疗。

  疑问七:导尿的尿标本发现细菌,诊断为 UTI?

  1. 98% 的长期导尿的患者存在菌尿,77% 为多种细菌。患者发生菌尿的平均时长为导尿后 1.8 周。

  2. 长期导尿患者的脓尿和菌尿伴随相应症状时,应给予抗生素治疗。单纯脓尿和菌尿不是抗生素治疗的指征。

  3. 长期尿尿患者的抗生素治疗可以延缓菌尿的发生,但也会导致耐药性的产生。泌尿科医生评估患者预防性用药受益大于危害时,可以给予患者短期的(2 周以内)的预防性抗生素治疗。

  结论:长期导尿患者出现菌尿时,需要结合临床症状诊断为 UTI。

  疑问八:可能进展为 UTI 的菌尿患者需进行抗生素治疗?

  1. 老年非导尿患者菌尿比例:男性 15%~49%,女性 25%~50%。并且此比例随年龄增加而增加。

  2. 无症状性菌尿患者多于症状性菌尿患者。

  3. 无症状性菌尿与肾盂肾炎、脓毒血症、肾衰竭及高血压等无关。

  4. 滥用抗生素会导致细菌耐药及其它副作用。

  5. 一般人群中,单纯尿 LE 阳性、NIT 阳性或者脓尿不是抗生素治疗的指征。孕妇或者性泌尿系有创性检查及治疗的患者,应给予抗生素治疗。

  6. 近期证据表明:复发性 UTI 的年轻女性患者,菌尿可以预防将来由其它类型细菌感染导致的 UTI。

  结论:单纯菌尿不可诊断 UTI。抗生素治疗不应给予无症状患者。

  疑问九:老年患者的跌倒和急性精神状态的改变常由于 UTI 导致?

  1. 老年菌尿或者脓尿患者发生急性精神状态改变,如果未给予抗生素治疗时,24-48 小时后明显改善,应考虑其它引起精神状态改变的原因。

  2. 非导尿老年患者的急性精神状态改变常与 UTI 的菌尿和脓尿相关。但是,也可存在其它导致精神改变的因素,应注意鉴别。

  3. 跌倒不伴局部尿路症状的患者,考虑跌倒与菌尿和脓尿无关。

  4. 伴痴呆或导尿的老年患者,菌尿的发生率较高。

  疑问十:尿液中出现真菌或酵母菌,诊断为真菌性 UTI 并给予治疗?

  1. 治疗非白细胞减少的导尿患者的无症状真菌尿是无临床意义。

  2. 治疗真菌尿应首先替换或去除尿路中的置入物(如尿管)。

  3. 除了移植受体,免疫抑制治疗患者或较高系统真菌感染可能的患者,真菌尿很少引起系统并发症。

  4. 尿液真菌分离可以区分阴道或者外部真菌污染。如果患者存在明显症状并且排除标本污染,应给予抗真菌治疗。

  “来源:丁香园”。

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杨楠

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